三叉神经痛的治疗

三叉神经痛的治疗分为药物治疗、针对三叉神经的破坏性治疗、解除血管压迫的微血管减压术。

1 、药物疗法

人们曾试图用各种各样的药物治疗本病，当前临床上使用较多的是抗癫痫药，如卡马西平。其作用机制：一是可以增加神经细胞膜的稳定性，抑制神经细胞高频放电；二是可使脑干以上的有关疼痛结构的突触传导降低。今年来一些新的药物如奥卡西平、加巴喷丁等药物对三叉神经痛起到良好的治疗效果。

（ 1 ）卡马西平（ Carbamazepine ）
其缓释型又名得理多（ Tegretol ）。始用于 60 年代，被公认为目前本病最有效的药物，每日 0.2-0.6g ，分 2-3 次服用，每日极量 1.2g ，对大部分面肌痉挛患者早期有一定的控制效果，随着病程延长逐步失效。但有明显的副作用，如厌食、头晕、嗜睡、记忆力减退、站立不稳、站起时低血压、类阿托品反应（口干、瞳孔调节差、尿潴留等）、剥脱性皮炎、皮疹等。长期大量服用，可致红、白细胞或血小板减少、充血性心力衰竭、血尿、肝功能异常等，长期服用产生耐药，需逐渐增加剂量。

（ 2 ）奥卡西平
新一代高效广谱抗癫痫药，可抑制神经元的钠依赖性动作电位的持续性高频重复放电，这种效应可能有助于阻断癫痫灶的痫性电活动的传播。其疗效优于卡马西平，用于面肌痉挛患者早期，随着病程延长逐步失效。起始剂量可以为一天600 mg（8-10 mg/kg/天），分2次给药。逐步增加每天剂量，绝大多数病人对每日900 mg的剂量即有效果。全身反应 ：副作用包括： 疲劳，无力，嗜睡(22.5%) ； 不安，记忆力受损，淡漠，共济失调，注意力集中受损，定向力障碍，抑郁， 痤疮，脱发，皮疹 ；复视, 眩晕，视觉障碍(例如视力模糊); 恶心，呕吐, 便秘，腹泻，腹痛。副作用少于卡马西平。

（3）加巴喷丁
加巴喷丁是一种新颖的抗癫痫药，它是γ－氨基丁酸（GABA）的衍生物，其药理作用是通过改变GABA代谢产生的。用于治疗三叉神经痛，特别是急性带状疱疹感染后神经痛的患者。第一次服300毫克，以后逐步增加剂量，用量可以高达每天3600毫克。副作用包括嗜睡，眩晕，行走不稳，疲劳感。这些副作用常见于用药早期。只要从小剂量开始，缓慢地增加剂量，多数人都能耐受。

（ 4 ） 中药
中医认为三叉神经痛是由风邪外袭，肝火上炎所致，服中药可短时间止痛，长期服用才能有明显缓解，但不能从根本治愈，且需长期服药，部分镇痛类中药毒性较大，长期服用将损害肝肾功能。

（5） 神经营养药

包括维生素B类药物，可尝试服用。

2. 三叉神经的局部治疗

包括三叉神经半月节的射频治疗，局部球囊压迫，局部阻滞，三叉神经切断等。

这些方法是以牺牲三叉神经的部分感觉功能为代价换取对疼痛的治疗，其优点为手术创伤小、费用低、起效快；缺点在于牺牲了部分面部感觉功能，如果颅内存在有血管压迫、肿瘤等因素，则易于复发。

（1）电凝治疗及射频治疗

1931 年 Kirschner 用特制绝缘的穿刺针行半月神经节穿刺，然后通以小量电流，以达到凝固半月神经节细胞的目的，称为电凝治疗。 1965 年 Sweet 发明了差动射频加热装置，将此法改进为射频疗法，从 60 ℃开始加热至 85 ℃，持续 3-5 分钟。手术方法简单，但会造成触觉丧失，角膜反应迟钝等迸发症，复发率高。

图显示： 射频针在三叉神经半月节处进行毁损

（2） 三叉神经半月节阻滞疗法

1981 年， Hakanson 首创经皮穿刺三叉神经麦克囊注射甘油疗法治疗三叉神经痛。该方法类似于射频毁损。 费用低、创伤小、但易复发，造成面部感觉缺失。

图显示： 正将硝酸甘油注射入神经半月节；

（3）局部神经切断

将三叉神经的各个分枝切断达到止痛的目的。操作简单，费用低，会造成面部永久的感觉丧失，易复发。

图显示： 切断三叉神经

（4） 伽玛刀治疗

伽玛刀是近10余年出现的一种放疗手段，同样可适用于三叉神经痛的治疗。其治疗机理在于通过对三叉神经根的放射治疗，达到让三叉神经失去和降低功能的作用，从而达到止痛或减轻疼痛的目的。其优势在于安全，一般不会对患者的生命构成威胁。但其缺点在于它牺牲了三叉神经的感觉功能，会使患者在治疗后长期处在面部麻木状态，很多患者在解除面部疼痛同时，又会对面部的麻木感感到无法接受，少数患者会导致角膜溃疡；随着时间延长，有些患者面部感觉会逐渐恢复，但伴随而来的是疼痛复发。

3. 三叉神经痛的手术治疗

当前治疗三叉神经通的手术方式，主要为微血管减压术。

Jannetta(1967) 首先介绍显微外科三叉神经根微血管减压术，手术时用颅骨钻紧靠乙状窦后缘钻开一小骨窗。在颅内找到三叉神经，自三叉神经出脑桥处向远端探查血管压迫及其他病灶情况，并在神经与血管之间夹放一块垫片，将二者隔开。神经外科医师们手术时发现近多数病人的三叉神经节有明显的血管压迫， 1 ～ 2% 病人有小的肿瘤或形态异常的骨质压迫；治愈率约 90% ，关于其疗效以后的随访研究表明，总死亡率约为 0.5% ，永久性颅神经损害为 5% ～ 10%。

手术注意事项

手术前准备：手术前常规行MR检查，确认有无血管压迫神经，对明确有血管压迫者，可考虑手术；对于没有血管压迫者，可考虑手术探查，但需要争得患者和家属理解；
手术适宜人群：全身健康状况良好，年龄小于70岁，面肌疼痛严重影响生活，经过药物治疗无效，患者有强烈改善症状要求，同时希望能保留面部感觉功能，对手术疗效及手术风险有充分认识，MRI上证实有血管压迫神经者。

手术风险：作为开颅手术，三叉神经微血管减压手术也有着其一定的手术风险。该手术最多见并发症为轻度面部麻木，其它的并发症包括听力障碍、面神经损伤后造成的面瘫，并有个例死亡病例报道。由于手术有一定风险，建议去一些大的医疗中心就医。

手术无效原因：手术无效包括术后面部疼痛无缓解，或疼痛曾一度缓解后又复发。前者是由于手术中遗漏责任血管，或血管神经粘连过紧无法分离；后者是由于垫入物移位、血管因搏动移位形成新的压迫点、垫入物异物反应压迫神经造成。有部分病例，手术中发现压迫血管与神经关系紧密无法分离、或未能发现有明确压迫血管，为了治疗疼痛，也可将部分三叉神经根切断，到达治疗目的。

治疗方案的选择：本病的治疗方法较多，对于刚出现症状，疼痛程度和发作频率对患者的生活和工作影响较小者，建议药物治疗；当药物出现副作用或达到一定剂量，而疼痛仍显著影响生活和工作者，可考虑选用其它治疗方法；如疼痛严重，对保留面部感觉无要求、或全身情况较差不适合手术，可选用射频毁损或伽玛刀治疗；希望保留面部感觉、或经过局部射频毁损、伽玛刀治疗后疼痛复发者，建议手术治疗。